投资民营医疗机构Q&A（下）——核心合规事项

一、营利性医疗机构与非营利性医疗机构如何界定？

自2000年以来，我国建立并实施医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。从产权归属上，医疗机构又可区分为公立医疗机构（简称“公立医疗机构”）和民营医疗机构，前者由国家资本举办，属于非营利性医疗机构，后者由社会资本（包括境外资本）举办，可进一步划分为民营非营利性医疗机构（简称“民非医疗机构”）和民营营利性医疗机构（简称“民营营利性医疗机构”）。

以下为我们整理的民非医疗机构与民营营利性医疗机构的主要差异：

二、民非医疗机构可以转换为营利性医疗机构吗？需要履行哪些程序？

如前所述，由于民非医疗机构不以营利为目的，收支结余不得用于分红。如医疗机构计划进行资本运作，将面临如何转换为营利性医疗机构（简称“医疗机构营利性改制”）的问题。目前国内并无专门的法律法规或部门规章对医疗机构营利性改制作出具体规定。从实践来看，医疗机构营利性改制有经营性质变更及民办非企业单位重组两种模式。

1. 就经营性质变更模式而言，《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发［2010］58号）明确，医疗机构营利性改制可经原审批部门批准后进行，但尚未出台操作性细则[1]。在地方层面上，浙江、山东等省份曾出台文件，要求转换经营性质的，应对非营利性医疗机构进行清算、注销。[2]

实操中，2015至2017年间系我国医疗机构营利性改制的活跃期，大部分A股IPO或上市公司收购的民营医疗机构历史上的经营性质变更都发生于该时期[3]。总体而言，经营性质变更模式下的医疗机构营利性改制程序与有限责任公司股份制改造程序较为类似，但由于《民办非企业单位登记管理暂行条例》明确民办非企业单位不得从事营利性活动，因此需新设一家商事主体（一般为有限责任公司）以承接医疗机构的资产与牌照，后将民办非企业单位作注销处理。经梳理有关案例，主要转换程序总结如下：

（1）医疗机构履行内部决策程序，审议改制事项：医疗机构内部决策机构作出决议，同意由非营利性医疗机构改制为营利性医疗机构，由民办非企业单位改制为有限公司；确定改制基准日；聘请审计和评估机构；同意医疗机构的资产、债权债务由有限公司承继。

（2）新设有限责任公司：向工商主管部门申请有限公司的注册登记，成立拟承接资产、债权债务的商事主体。

（3）审计和资产评估：审计机构、评估机构对医疗机构进行审计、评估。

（4）民非医疗机构履行内部决策程序：确认审计、资产评估；同意改制方案；同意民非医疗机构的资产、债权债务由有限公司承继。

（5）有限责任公司履行内部决策程序，同意承接。

（6）验资：审计机构出具《验资报告》，验证有限责任公司股东的出资已到位。

（7）取得卫生主管部门关于改制的批复：卫生主管部门同意民非医疗机构变更经营性质，同意医疗机构资产负债、《医疗机构执业许可证》由有限公司予以承继、同意注销非营利性医疗机构。需说明的是，在部分案例中，拟改制医疗机构在履行第一次内部审议程序前已向卫生主管部门申请变更经营性质变更，并取得营利性医疗机构的《医疗机构执业许可证》，后续办理名称变更手续即可。

（8）注销民办非企业单位：由民办非企业单位登记管理机关，即民政部门同意注销民非医疗机构。

需注意的是，原《民法总则》（2021年1月1日废止）于2017年10月1日生效前，《民办非企业单位登记管理暂行条例》及《民办非企业单位登记暂行办法》仅规定任何单位和个人不得侵占、私分或者挪用民办非企业单位的资产，民办非企业单位盈利不得分配，解体时财产不得私分，未明确剩余财产应如何分配和处理。而原《民法总则》规定，为公益目的成立的非营利法人终止时，不得向出资人、设立人或者会员分配剩余财产。剩余财产应当按照法人章程的规定或者权力机构的决议用于公益目的；无法按照法人章程的规定或者权力机构的决议处理的，由主管机关主持转给宗旨相同或者相近的法人，并向社会公告。于2021年1月1日生效的《民法典》承袭了原《民法总则》的上述规定。因此，在前述法规背景下，民非医疗机构作为非营利法人，其剩余财产能否向新设有限公司的整体置入，或举办者是否可在清算后将投资原值取回后投入，还是民非医疗机构剩余财产必须全部捐赠，能否获得有关主管部门的批准或无异议确认存在更大的不确定性，这也可能是2017年10月后鲜有医疗机构营利性改制案例的原因。

2. 除经营性质变更模式外，如何氏眼科（301103.SZ）、朝聚眼科（02219.HK）等少量案例采用民办非企业单位重组的方式，即资产收购主体（即未来营利性医疗机构运营主体）与民非医疗机构签订资产收购协议，收购经营性资产及负债并承接员工，交易对价经审计评估确定，待资产、负债交割及人员转移完毕后，民非医疗机构注销。与前述经营性质变更模式相比，民办非企业单位重组存在以下主要区别：（1）法律法规未明确规定，收购民办非企业单位的经营性资产及负债应履行的审批及备案程序。（2）不涉及民非医疗机构剩余财产的向收购主体的置入，避开变相分配问题，剩余财产另行处理（如在何氏眼科案例中，剩余资产捐赠给关联民办非企业单位用于公益目的）。（3）资产收购主体单独直接取得《医疗机构执业许可证》，不涉及民非医疗机构《医疗机构执业许可证》的变更或承接。（4）如收购的民办非企业单位净资产价值较高，资产收购主体将承受现金流压力。

对于投资人而言，如投资标的尚未进行营利性改制，建议需关注当地的相关规则及近期类似案例，并要求相关方提前与卫生、民政、工商、税务等主管部门充分沟通来判断营利性改制的可行性。如投资标的历史上存在营利性改制，需重点关注是否取得有权审批部门对核心事项的批复或确认。

三、上市作为投资人退出的重要路径，医疗机构企业常见的上市地有哪些？

目前，医疗机构主要通过A股及港股市场实现IPO。由于A股对于合规性、财务指标等方面设置了较高要求，在A股市场实现独立上市的民营医疗机构数量较少，除爱尔眼科（300015.SZ）、何氏眼科（301103.SZ）、普瑞眼科（301239.SZ）、华厦眼科（301267.SZ）4家眼科集团外，还有1家脑科医院三博脑科在提交注册中。

选择赴港上市的民营医疗机构较多，根据不完全统计，已有陆续十几家民营医疗机构成功上市，自2017年以来，主要有弘和仁爱医疗（03869.HK）、海吉亚医疗（06078.HK）、宏力医疗管理（09906.HK）、朝聚眼科（02219.HK）等。除医疗服务外，部分在港上市的民营医疗机构还以医院托管服务为主要或重要收入来源，联交所对该业务模式较A股审核所体现出的包容性是部分民营医疗机构选择赴港上市的重要原因。此外，由于存在外商持股比例不得超70%的限制，港股上市申请人主要采取股权+VIE红筹架构。在该架构下，受限于《上市决策LD43-3》的规定，由上市申请人境内WFOE持有境内医疗机构不超过70%的股权，剩余股权则通过VIE协议安排取得实际控制。

四、如欲投资Pre-IPO医疗机构企业，需关注的主要法律问题及风险有哪些？

除前述已介绍的医疗机构营利性改制问题，如下事项将在医疗机构IPO过程中被重点问询：

1. 资质许可完备性问题

我国对医疗机构的设置及其经营实施严格的管理，如医疗机构缺少执业或业务运营所必需的资质许可及备案，或有效期限届满后申请续期存在障碍，将构成上市的实质性障碍。除《设置医疗机构批准书》[4]《医疗机构执业许可证》外，根据医疗机构开展的诊疗科目、使用的医疗设备及业务模式的不同，医疗机构在经营过程中常见的资质许可还包括《放射诊疗许可证》《辐射安全许可证》《大型医用设备配置许可证》《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》《母婴保健技术服务执业许可证》《医疗机构制剂许可证》及《医疗广告审查证明》等。

除上述常见的业务资质外，上市审核机构亦会关注发行人的治疗技术、手段是否需要资质或备案，是否已取得相关资质或备案。《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委员会令第1号〔2018〕）规定，“技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的”医疗技术属于限制性医疗技术，需要向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

2. 与公立医院合作问题

自2010年11月《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》（国办发〔2010〕58号）发布以来，基于鼓励社会资本举办医疗机构，推进公立医院医疗体制改革等政策动因，一些公立医院曾与社会资本开展合作，形式包括联合组建、投资营利性医疗机构，或在保持所有权不变的前提下，在资产、人员、业务或医疗技术等方面展开合作。

根据2020年6月1日实施的《基本医疗卫生与健康促进法》（中华人民共和国主席令第38号），公立医院与社会资本合作举办营利性医疗机构已被明令禁止。从已有的A股IPO案例来看，由于历史原因形成的公立医院持股或与公立医院开展合作，均集中于发行人旗下医疗机构。发行人需详细披露公立医院入股/合作是否已完整履行必要的法定程序，是否违反国有资产管理或非盈利机构管理等相关规定，是否被行政主管部门要求进行股权整改，潜在股权整改对子公司的控制权及业务开展的影响。

此外，民营医疗机构往往基于公立医院拥有良好的声誉，更优质的医疗、场地及人力资源与其展开合作。出于对发行人独立性的核查，上市审核机构可能会进一步问询发行人是否无偿或低价使用公立医院资产、设备、人员、品牌、知识产权，是否具备独立开展医疗服务的能力与资质，是否具备足够数量的人员。

3. 自有或租赁物业合规性问题

自有或租赁物业的合规性系IPO的普遍性问题。针对自有土地及房产，需特别关注发行人改制为营利性医疗机构前取得的划拨土地是否已及时转为有偿使用，办理完毕划拨土地转为出让土地的相关手续，并相应补缴完毕国有建设用地使用权价款。

针对租赁土地及房产，上市审核机构会对医疗机构租赁的场地是否系国有资产，是否为划拨用地、集体用地进行重点问询，并进一步关注租赁划拨用地、集体用地进行营利性经营的合法合规性，租赁相应房产是否已履行完整法律程序，所签署的租赁合同是否有效，并要求发行人律师对租赁的稳定性，是否存在强制搬迁的风险发表意见。

另外，根据《土地利用现状分类》（GB/T21010-2017）等相关规定，除私人诊所可使用商业服务业设施用地外，医疗机构用地性质应是医疗卫生用地。基于该等要求，无论是自有物业及租赁物业，均需核查医疗机构是否擅自变更土地用途，改变土地用途的是否已取得主管部门的同意及批准，是否存在被责令交还土地的风险。

4. 医疗事故及医疗纠纷问题

作为医疗机构的固有风险，医疗纠纷及医疗事故会对医疗机构的声誉、业绩表现及持续经营能力造成不利影响。在上市过程中，医疗机构发生医疗纠纷或医疗事故的具体情况是被重点关注的法律问题之一。问询事项包括医疗事故及医疗纠纷涉及的患者数量、具体情况、各方责任的判定、有无人员伤亡、赔偿金额、是否引发重大社会媒体关注、是否构成重大医疗事故、发行人是否因此面临民事赔偿责任、行政责任或刑事责任，是否导致发行人被没收相应资质、证照，是否构成重大违法违规，并进一步关注发行人对医疗纠纷、医疗事故风险的管控能力，能否有效保证医疗安全运作。

5. 医保违规结算问题

多数拟IPO医疗机构属于基本医疗保险定点医疗机构，医保结算收入在主营业务收入中往往占据一定比重。在医保控费的大背景下，上市审核机构会对发行人是否存在违规结算基本医疗保险费用的情况进行重点问询，披露事项涉及不符合医保管理具体要求情形、处罚结果及整改情况。

实践中，很多民营医疗机构一定程度上存在未严格把握出入院指征、对患者自付部分给予减免优惠、过度检查、治疗或用药、材料虚记等违规情形。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》等规定，医疗保障经办机构可能认定前述行为违反医疗保障服务协议，进而要求医疗机构限期整改，并承担暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、缴纳违约金、扣除服务保证金、解除服务协议等违约责任。就行政责任层面，医疗保障行政部门还可能进一步对医疗机构作出警告、罚款等行政处罚。

6. 执业合规性问题

首先，需关注医疗机构是否存在租借执业证照或出租承包科室的行为。此外，根据《执业医师法》《护士条例》等规定，医师需取得《医师执业证书》方可从事医师执业活动，护士应取得《护士执业证书》方可从事护理工作。医护人员取得了前述执业资格证书是医疗机构合规经营的基础。随着《医师执业注册管理办法》规定的“多点执业”制度的推进，上市审核机构还会要求披露在医院实际工作的专职工作人员数量，医师人员是否存在“挂靠”，兼职医生是否办理多点执业手续；如多点执业的医生数量较多，还会关注是否对多点执业医生构成依赖，是否对发行人业务拓展构成重大不利影响。

结语

在利好的政府政策和医疗消费需求升级的推动下，民营医疗机构预期仍将是医疗健康服务市场中增长较快的板块，但外商准入和营利性医疗机构改制等方面在实操上仍存在一定的不确定因素。在分享市场发展红利的同时，如何在投资过程中，更好地防范和把控政策性风险和合规风险，值得投资者进一步关注。

注释：

[1] 根据该规定，社会资本举办的非营利性医疗机构原则上不得转变为营利性医疗机构，确需转变的，需经原审批部门批准并依法办理相关手续；社会资本举办的营利性医疗机构转换为非营利性医疗机构，可提出申请并依法办理变更手续。变更后，按规定分别执行国家有关价格和税收政策。

[2] 《山东省人民政府办公厅转发省发展改革委省卫生厅等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见的通知》（鲁政办发〔2012〕51号）、《转发省发改委省卫生厅等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施意见的通知》（浙政办发〔2011〕69号，已废止）。

[3] 如华厦眼科（2021年6月24日创业板过会，2021年8月27日提交注册）、千足珍珠（002173）发行股份购买建华医院、康华医院、福恬医院100%股权（于2015年11月获得证监会核准）、常宝股份（002478）发行股份购买什邡二院100%股权、洋河人民医院90%股权、单县东大医院71.23 %股权（于2017年8月获得证监会核准）、

悦心健康（002162）发行股份购买泗洪县分金亭医院100%股权（于2018年5月终止）。

[4] 我们注意到，根据《关于取消部分医疗机构<设置医疗机构批准书>核发加强事中事后监管工作的通知》（国卫办医函[2020]902号），除三级医院、三级妇幼保健院、急救中心、急救站、临床检验中心、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构外，举办其他医疗机构的，卫生健康行政部门不再核发《设置医疗机构批准书》，在执业登记时发放《医疗机构执业许可证》。此外，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗领域“证照分离”改革措施的通知》（国卫办医发〔2021〕15号），开办诊所不再向卫生健康行政部门申请办理设置审批，直接办理诊所执业备案。