刑事赔偿决定申请书
（用于不服人民法院赔偿决定提起的申请）
赔偿请求人：———————————————————————————————。
赔偿义务机关：——————————————————————————————
法定代表人：_______________；职务：____________。
赔偿请求人_______________不服__________人民法院于________年____月____日作出的（______）_____字第_____号赔偿决定，现根据《中华人民共和国国家赔偿法》第21条规定，请求贵人民法院赔偿委员会依法作出刑事赔偿决定。
事实与理由：
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。
此致
___________人民法院赔偿委员会
赔偿请求人（签名或盖章）
年 月 日
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