医患纠纷的调解技巧与动机判断

一、医患纠纷与厦门市医患纠纷调解委员会 　　医患纠纷一向被视为调解难度系数大的纠纷，难度之一在于对于失败的治疗结果甚至患者死亡的无言悲剧，患者家属已经承受太多的苦难，情绪容易激动；二则在医患纠纷中，双方缺乏必要的基础信任，而相互信任是调解的基础。医患纠纷不能及时解决，很容易成为群体性事件或恶性刑事案件的源头，成为社会之殇。 　　厦门市医患纠纷调解委员会是厦门市法律援助中心下设的公益性调解组织，由厦门市政府出资采购服务。调解采用的是“1+3模式”，即由一名调解员、一名医学专家、一名法律专家、一名监督员组成调解小组，对纠纷进行联合调解。 　　纠纷发生后，当事人在实践中，主要由患者家属自主选择相关人员，医院方代表一般尊重家属的自由选择，因为在医院方代表看来，将选择权交给患者家属，有利于建立患者或其家属对调解组织的信任。 可以从调解员名册、医学专家名册、法律专家、监督员名册中自主选择具体人员。按照规则，监督员在调解过程中处于相对消极状态，这反而让笔者有更多时间进行中立的观察和思考。 其职责是确保调解过程的程序公正，也正是这种机会，使我多次全程深度参与医患纠纷的调解，对其中的问题，冷眼观之，静心思之。 　　二、医患纠纷的调解过程：以具体个案为分析 　　（一）纠纷基本情况 　　患者因患直肠癌住院手术，手术后左右引流管流出浑浊液体，在之后十多天中一直处于腹腔冲洗状态。半个月后，患者在大便时拉出一条肠状不明异物。由于担心患者腹腔感染，主治医师在征得患者家属同意后，为患者做了造瘘手术。 　　这起纠纷在提交厦门市医患纠纷调解委员会调解时，未申请医疗事故鉴定或医疗过失责任鉴定。 　　（二）调解过程中对事实的查明 　　调解从纠纷基本事实的查明开始。虽然不是诉讼程序，但事实查明还是非常必要的。调解并不是简单的“和稀泥”，而是在查明事实、分清是非的基础上寻找纠纷解决的共识。 　　主治医生出席了调解会，在调查中，他认为自己完全依照医学规范对患者实施治疗，尽到谨慎义务，出现手术失败的结果，不是自己所能掌控的。 　　在调解过程中，坐在监督席上的笔者一言未发，却一直地思考一个问题，那就是：对于纠纷的解决，法官和调解员在视角、路径、方法上有何不同？ 　　首先，这起纠纷如果进入法庭审理，法庭调查阶段首先必须查明的是患者与医院间订立医疗服务合同的事实，诊疗过程中医院是否存在过错或疏失，患者所承受的经济损失的数额等。 　　（三）分歧与争议 　　在该患者的医患纠纷中，患者家属对于主治医师的评价还是相当高的，认为主治医师无论在医德、医技方面均无可指责，令其纠结的是，在手术结束后患者病情恶化，最后只能进行造瘘手术，那条拉出的肠状物到底是什么，面对患者家属的质疑，医生也无法明确回答。最后，终成纠纷。 　　在这起纠纷中，主治医生坚持自己在治疗过程中没有任何疏失或过错，病人已经70多岁高龄，有糖尿病史，手术后容易出现并发症，病后出现腹腔感染，造瘘手术是唯一选择。至于患者家属所质疑的拉出的肠状异物，主治医生无法解释，声称，整段坏死肠子通过肛门拉出，是不符合医学常识的。 　　经医患双方同意，双方启封患者治疗病历资料，厦门地区医院的习惯作法是，医患纠纷发生时，只要患者家属要求，医院管理人员当着患者家属的面核对治疗记录，复印一份交患者家属，原件当着患者家属的面装入大信封封存，患方在封条上签名，由院方保管。以后每一次启封必须当双方面进行，使用后再次封存。这一做法渐成行业规范。这一做法有利于建立双方公平解决纠纷的信任基础，二则减少人民法院受理诉前证据保全的工作量。 　　在医患纠纷调解中，中立专家意见由医学专家和法学专家组成。在调解前期争议事实的查明中，专家也可向争议双方发问，通过提问了解事情缘由，形成对纠纷事实的初步判断。 　　三、调解的技巧与第三种方案的设计 　　（一）第三方中立评估机制 　　第三方中立评估对调解促成的重要性。医患纠纷一向被称为纠纷解决中的第一难，难在于医患双方的对立性极强，且患方对医院缺乏必要的信任度，对医疗灾难性后果的解释往往被简单归结为责任推诿。这时候，中立的专家意见往往起到“定海神针”的作用。 　　在这起纠纷中，被纠纷当事人选中的医学专家是厦门某著名医院退休医生。在公共会谈告一段落后，调解员让患方先行离席，医学专家与医院方进行了单独会谈。 　　“患者高龄，且有糖尿病史，你们在治疗后的用药是否充分考虑到这点并采取了积极的预防措施？” 　　医学专家提的问题让在公共会谈中信心满满多次表示不害怕诉讼的主治医生额头生津。 　　最后，医学专家说出自己的见解：如果我是医疗事故技术鉴定委员会专家的话，我不认为在该起手术中存在医疗事故。但作为一名经验丰富的医生，应当考虑到病人个体的差异，预先制定更完备的治疗方案，考虑多种不良因素发生的可能性。仅就手术后部分肠组织坏死这一客观事实，至少这是一次不成功的手术，如果委托司法鉴定的话，可能被判定与损害结果间有一定的关联度。综之，我建议医院方接受调解。 　　专家毕竟是专家，掂花点穴，几句在外行人听来如同云山雾水的话，却攻心入脑。主治医生低头与院方谈判代表谈了几句，谈判代表脸色凝重点头。 　　（二）赔偿与补偿的差别 　　院方谈判代表随即表示，医院同意接受调解，最多可以补偿患方人民币五万元，希望调解员在此额度内尽力促成调解。 　　医院使用“补偿”而不是“赔偿”的概念，也有其计算，赔偿在法律上意味着“过错”的存在和“侵权责任”的成立，而补偿则可以理解为“人道主义关怀”、“对不幸结果的安慰”等，大部分的患方及其家属关注的是赔偿的数额，而不计较使用何种词语。 　　（三）单独会谈 　　随后进行的是与患方进行的单独会谈，医院方回避。 　　在这次会谈中，起决定性关键作用的是法律专家。此次被选中的法律专家是一名律师，执业多年且代理过多起医患纠纷诉讼。 　　法律专家以情景模拟的方式法律专家的开场白是：根据我多年办理人身损害赔偿案件的心得与经验，我提出若干意见，供你们作决定时参考。 向患者家属介绍该起纠纷进入诉讼后可能遭遇的风险。 　　首先，你们必须申请委托司法鉴定，鉴定结果之一是医院方不存在过失，患者的损害结果与医院方的治疗行为间不存在因果关系。那么，法院会判决驳回你们的诉讼请求，判令你们负担案件受理费、鉴定费，你们的必要开支包括律师费。 　　鉴定结果之二是医院方存在过错或疏失，且这种疏失与损害结果间存在因果关系。那么，法院会判令医院承担侵权损害赔偿责任。但赔偿范围被限定在诸如医疗费、护理费、交通费等项目上，法院会考虑医院过错对损害结果的参与度。这方面，你们可以征询医学专家的意见。 　　调解员指出，诉讼是一种“耗时费力”的纠纷解决模式，案件的审理周期一般不少于三个月，委托司法鉴定需要另加二至三个月时间；无论判决结果如何，医院方上诉率极高，因为医院是公营机构，如果不上诉的话似乎意味着承认存在侵权损害行为，而上诉则可以将诉讼成本摊入营运费用，所以，几乎所有医疗机构都会选择将诉讼进行到底。二审审理周期以三个月计算，整个诉讼时间超过一年，实践中还有从起诉到终审判决费时二至三年的情况。大部分案件在判断生效后需要申请法院强制执行。因此，法律专家建议当事人采取调解的方式解决纠纷。 　　患者家属同意调解。 　　四、调解的增量：社会关系的修复 　　在双方当事人均不在场的时候，医学专家一句不经意的话却引起我的注意。 　　医学专家说：患者家属在取得赔偿后，如果原主治医生不愿意为其继续治疗，恐怕患者在厦门地区的医院找不到其他医生愿意为其继续治疗。 　　我问这是为何？医学专家回答：这是一次失败的手术，而且患者和医生间发生了纠纷，别的医生出于顾虑也不愿接手这起手术。 　　我问：那怎么办？ 　　医学专家回答：解铃还须系铃人，最好是由主治医生继续完成后续手术，主治医生对患者的情况熟悉，再加上曾经的失败，会更加审慎并制定周全的康复方案。但纠纷未得到解决之前，如同医生心头打一个结扎一根刺，心里有事，就会影响到医生手术刀的状态。 　　在第二次公共会谈中，我告诉患者家属，我相信你们起诉医院，绝对不是为了金钱赔偿。后续治疗也很重要。你们考虑过这个问题没有？ 　　患者家属脸上浮出一丝忧思，说是找过几家医院，但医生看完资料之后都婉言推辞了。 　　我把医学专家关于“解铃还须系铃人”的观点转告之，并建议妥善解决纠纷，将调解协议与后期治疗联系起来。患者家属把脸朝向主治医生，说：我们一直很相信主治医生的医德和医术，出现这样的情况大家都不希望看到。我先生说了，他不能肚子边上揣一个粪包这样死去，希望主治医生能继续主刀后续治疗。 　　屋里的人都看着主治医生。眼神中，期待、鼓励、祈求，传递的都是善良的正能量。主治医生也感觉到了这种信任的分量，缓缓却坚定地点了点头。 　　或许是受到这种情绪的感染，医院谈判代表表示，为了表示诚意，医院在病人的后继治疗中可以提供“绿色通道”绿色通道是医院的一种特殊关照，即为某种重症病人、需关注病人提供的在挂号、取药等方面优先服务的措施。 这一诚意也被写入调解协议中。 　　五、结语 　　纠纷解决如同解开一个打了结的绳子，判决如同以刀断绳，结解，当事人间的连接却也被同时切断，关系很难修复，调解却如同以手解结，解结，绳子仍可用，只是需要投入更多的耐心，去聆听、去发现，去平息当事人的愤怒与抱怨，去发现冲突背后双方的利益耦合区，去探索在“非此即彼”“胜负输赢”背后的第三条道路、第三方增量解决方案，突破“零和博弈”争取“多赢格局”， 调解在许多个案中，法律效果及社会效果胜过诉讼的原因在于：成功的调解，不仅能救济当事人受到侵害的权利，同时亦能修复当事人间受到损害的社会关系，纠纷实质解决、纠纷源头解决、纠纷一次性解决，是为调解之魅力。 　　作者：黄鸣鹤，厦门中院研究室副主任，十五届厦门市人大代表、法制委委员。 　　——贝纳德·迈耶

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