最高院司法观点：保险人“非医保用药”不予赔偿的抗辩是否采纳？

法律依据

最高人民法院关于保险法司法解释（三）

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

权威观点

我们认为，医疗费用保险属于商业保险，医保标准是保险人厘定保险费率的基础，如果对医保标准条款完全不认可，判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付，会导致双方当事人之间的对价不平衡，且保险人需要赔付的范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用，则不符合对价平衡原则，亦有违投保人的合理期待，对投保人一方有失公平。

一、医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提。

二、准确理解本条司法解释的关键在于“医疗费用标准”及“保险人有证据证明”两项要件的把握。

准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。本条司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。

第二个关键点则是“保险人有证据证明”。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。

相关案例

1、(2022)湘0522民初1693号

关于被告中国人保邵阳市双清支公司辩称何带英医疗费中超过基本医疗保险医疗费用标准的费用13346.79元不属于赔偿范围的意见，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”本案中，被告中国人保邵阳市双清支公司虽然提供了常德市司法鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》，证明原告何带英医疗费中超过基本医疗保险医疗费用标准的费用为13346.79元，但该鉴定意见书不能证明上述费用系超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，应承担举证不能的法律后果，故对被告中国人保邵阳市双清支公司的这项抗辩意见，本院不予支持。

2、(2022)赣11民终2075号

三、关于非医保用药相关的免责条款是否有效的问题，关于非医保用药相关的免责条款是否有效的问题。本院认为，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；上诉人未能提供充足证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案，且超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对保险公司要求核减15%非医保用药主张，本院不予支持。

3、(2022)鲁0303民初8735号

关于保险公司辩称应当扣除部分非医保用药的问题，首先，医疗机构用药系医生的诊疗行为，是否选用非医保用药系由医生根据患者的病情来决定。其次,《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，保险公司并未提供证据证实使用上述药物和治疗并非必要和合理以及医保范围内有对应的药品和诊疗方法进行治疗。再次，案涉保险合同性质是商业保险合同，保险公司依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围，投保人对投保该保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果非医保用药不予理赔将导致保险公司收取高额商业保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，违反了权利义务相一致原则，亦有悖诚信，也限制了投保人的权利。综上，保险公司该主张不能成立。

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