行政再审申请书
申诉人：—————————————————————————————————。
申诉人______对________人民法院______年____月____日（ ）_____字第____号判决（或裁定）不服，申请再审。
请求事项：
—————————————————————————————————————。
事实和理由：
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此致
________人民法院
附：1.原生效裁判书或调解书复印件_____份
2.证据名称、份数，证人姓名、住址
申诉人（签名或盖章）
年 月 日
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