××××人民法院:
你院受理 与我 纠纷一案,依照法律规定,特委托×××(身份证号 性别: 年龄: 工作单位: 职业: 住址: )为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下:
(特别授权的,须注明具体权限内容,如代为承认、放弃、变更诉讼请求,代为上诉等。)
委 托 人:
受委托人:
年 月 日
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