刑事赔偿决定申请书 （用于不服人民法院赔偿决定提起的申请）

刑事赔偿决定申请书

（用于不服人民法院赔偿决定提起的申请）

赔偿请求人：———————————————————————————————。

赔偿义务机关：——————————————————————————————

法定代表人：_______________；职务：____________。

赔偿请求人_______________不服__________人民法院于________年____月____日作出的（______）_____字第_____号赔偿决定，现根据《中华人民共和国国家赔偿法》第21条规定，请求贵人民法院赔偿委员会依法作出刑事赔偿决定。

事实与理由：

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。

此致

___________人民法院赔偿委员会

赔偿请求人（签名或盖章）

年  月  日