典型医疗纠纷律师意见书

律 师 意 见 书 湖南银剑律师事务所事务所接受李子辉的委托，就其在温州医学院附属眼视医院就诊，院方是否有过错?是否违法了医学方面的操作惯例及常规?发生纠纷后，经过医疗事故鉴定，医疗过错鉴定，该鉴定结论是否合符法律规定?现在诉讼至法院，患者该从哪方面入手来变被动为主动。 接受委托后，我们仔细的审查了所有的病历资料，仔细阅读了医疗事故技术鉴定书，司法鉴定意见书，电话咨询了我们的医学顾问王院长，现就该委托事项发表如下律师意见： 1、从现有的资料来看，院方长期使用典必殊违反了典必殊的注意事项，对患者身体造成危害。在该药品使用说明书【注意事项】的第二条和第三条都提示：不能长期使用，且使用中应当对易受损身体部位做检查以确定是否可以继续使用该药品。在门诊病历中医院记载长期使用该药品，且没有进行任何检查。违反说明书的注意事项使用药品就是违反了医学常规。 2、泪道探通术系侵入性治疗，应当履行告知义务，并征得患者同意。但是没有资料显示了院方履行了告诉义务，并征得了患者的同意。同时也没有侵入性治疗的详细记录，不排除院方在侵入性治疗的过程中造成了患者其它器官或组织的损伤。不履行告知义务和不记录侵入性治疗的过程就是违反了法律的强行性规定。 3、《医疗事故技术鉴定书》和《司法鉴定意见书》不能作为唯一定案的依据，因为涉及到同一个问题，两者的阐述不一致。《医疗事故技术鉴定书》说“双下睑肉芽肿及局部创口针刺般疼痛、痒、肿、灼烧等表现，与医方行‘泪道探通术+典必殊药膏’操作有一定的相关性，属于难以避免的罕见并发症。”，患者和医方的关系可以分为两个阶段，损害前治疗阶段和治疗损害的阶段，现在争议的焦点是损害前的治疗行为是否会造成患者现在这种损害，以及出现损害后治疗损害的行为是否存在过错。该鉴定书承认损害前的治疗和损害后果有一定的相关性，但又说是罕见的并发症，如果医方没有违反典必殊药膏使用注意事项，履行了如实告诉义务，并对治疗行为进行了详细的记载，还是造成这种结果可以称得上是意外事件，属于罕见的并发症。现在医方违反了上面的注意事项和法律规定的告诉、征得患者同意、详细记录的义务，拿罕见的并发症来说事是无法推脱医方的过错责任。《司法鉴定意见书》说“患者双下睑肿块与局部炎症反应、多次眼泪道冲洗、药物过敏和自身体质等有一定关系，不排除反复眼泪道冲洗有损伤产生局部炎症肉芽肿。”，因医方违反注意事项和法律规定的义务，就可以认定是医方行为造成了患者的这个损害结果。 4、门诊病历可以证明医方反复冲洗患者的泪道和长期使用典必殊药膏，该证据如果医方不承认，患者可以申请字迹鉴定。该病历书写潦草，如果有不同的解释，应当做不利于医方的解释，因为按照病历书写规范，该病历是应当书写清楚的。 5、该案中医方的过程都是些小过程，到目前为止根据现有的资料还无法发现医方有什么重大的、非常明显的过错。所以诉讼要求不要过高。     湖南银剑律师事务所郑贴侨律师 2012年12月16   http://www.360kxr.com/product/14373.html?req_id=bc4ed4ae5263584b00013a4300000a8b50cd4643VAV~ 呗 ~樂~ ！ 2012-12-16 16:47:25三甲医院中标省份：北京 典必殊说明书  请仔细阅读说明书并在医师指导下使用  【商品名称】  典必殊  【英文名称】 Tobramycin Dexamethasone Eye Ointment 【剂型】 眼膏剂 【成份】 本品为复方制剂，其组份为：妥布霉素0.3%和地塞米松0.1% 【性状】 本品为白色或类白色软膏。 【适应症】 1. 对肾上腺皮质激素有反应的眼科炎性病变及眼部表面的细菌感染或有感染危险的情况；2. 眼用激素用于眼睑、球结膜、角膜、眼球前段组织及一些可接受激素潜在危险性的感染性结膜炎等炎性疾病，可以减轻水肿和炎症反应。它们也适用于慢性前葡萄膜炎、化学性、放射性、灼伤性及异物穿透性角膜损伤；3. 有抗感染成分的复方制剂可以应用于发生眼表感染危险大的部位和预计有大量细菌存在于眼部的潜在危险时；本品中特有的抗感染药物对一些常见的眼部细菌和病原菌有效：葡萄球菌：金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌（凝血酶阳性及阴性），包括耐青霉素株。链球菌：A组β溶血性链球菌、一些非溶血性链球菌和一些肺炎链球菌。 绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、产气肠杆菌、奇异变形杆菌、摩氏摩根氏菌、多数普通变形杆菌株、流感嗜血杆菌、腔隙莫拉氏菌、埃氏嗜血菌、醋酸钙不动杆菌以及一些奈瑟菌属。 【用法用量】 1. 每日3至4次，每次将约1－1.5cm长的药膏涂入结膜囊中。2. 第一次开处方不能超过8克眼药膏。 【不良反应】 1. 激素和抗感染联合药物的不良反应既可来自激素成分，也可来自抗感染成分，或者二者的联合使用。没有准确的不良反应发生率的资料。眼用妥布霉素（托百士）最常见的不良反应有：局部的眼毒性和过敏反应，包括眼睑刺痒、水肿、结膜充血。这些不良反应仅在不到4%的患者中出现。与眼用的其它氨基糖苷类抗生素的不良反应类似的其它不良反应尚未报道。但如果在全身使用氨基糖苷类药物时合用眼部的妥布霉素就应该监测血清中药物的浓度；2. 与激素成分有关的不良反应有：眼内压升高并可能导致青光眼、偶尔有视神经的损害、后囊下白内障形成和伤口愈合延迟；3. 二重感染：在合用抗生素和激素后可能发生二重感染。长期使用激素后极易发生角膜真菌感染。对于使用激素后出现的角膜顽固性溃疡应该考虑真菌感染。由于宿主的免疫抑制也可能导致继发眼部细菌感染。 【禁忌】 1. 单纯疱疹病毒性角膜炎(树枝状角膜炎)、牛痘、水痘及一些因病毒感染引起的角膜和结膜疾患，眼部分枝杆菌感染，眼部真菌感染；2. 对本品中任何成分过敏者；3. 角膜异物未完全去除者。 【注意事项】 1. 一些患者可能对局部使用的氨基糖苷类药物过敏，如果发生过敏则应停药；2. 长期使用眼部激素可导致青光眼、损害视神经、视力下降、视野缺损、后囊下形成白内障。使用过程中应该常规的监测眼压，甚至是眼压测量困难的儿童和不合作的患者也不例外。长期使用激素可以抑制宿主的免疫反应,可能增加继发严重的眼部感染机会。在一些导致角膜、巩膜变薄的病变中使用激素可能导致眼球穿孔的发生。在眼部急性化脓性病变时，激素可掩盖感染并加重已经存在的感染；3. 长期使用激素后应该考虑到有角膜真菌感染的可能性。和其它抗生素一样,长期使用可能导致非敏感微生物的过度生长，包括真菌。一旦二重感染发生，就必须开始适当的治疗。当需要多种治疗或当临床判断提示有二重感染时，患者就应该进行荧光素角膜染色和裂隙灯生物显微镜的检查；4. 尚未进行有关本品的致癌性或致突变性的研究和评估。给大鼠皮下注射妥布霉素50mg和100mg/kg/天的研究中，未发现对生殖力有不良影响；5. 药物应放置在儿童接触不到的地方。6. 与其它氨基糖苷类抗生素可发生交叉过敏。 【孕妇及哺乳期妇女用药】 1. 孕妇：动物试验显示激素有致畸胎的作用。在两组孕兔的试验中，眼部使用0.1%地塞米松导致15.6%和32.3%的畸胎发生率。在大鼠的长期使用地塞米松的试验中，也观察到胎儿发育迟缓和死胎发生率增加。在大鼠和兔子的生殖研究中，未发现胃肠外应用剂量高达每天100mg/kg体重的妥布霉素对生育力和胎儿发育产生不利影响的证据。在孕妇中没有足够或有很好对照的相关研究。本品仅在潜在益处超过对胎儿的潜在危险性时方可在孕期使用；2. 哺乳期妇女：全身使用的肾上腺皮质激素可存在于人乳中并可抑制生长，影响内源性肾上腺皮质激素的产生或导致其它的副作用。尚不清楚本品局部应用是否从乳汁中排泌。因为许多药物可以从人乳汁中排泌，所以本品应慎用哺乳期妇女。 【儿童用药】 2岁以下儿童患者使用本品的安全性和有效性尚未建立。 【老年用药】 未进行该项实验且无可靠参考文献。 【药物过量】 在一些患者中过量使用本品的临床症状和体征(点状角膜炎，充血，流泪，水肿和眼睑瘙痒)可能与不良反应相似。若过量使用本品，可用流水冲掉过多的药物。 【药理毒理】 1. 肾上腺皮质激素可抑制各种因素引起的炎症反应，同时也可能延缓伤口愈合。肾上腺皮质激素会抑制人体对感染的防卫机能，若此抑制能力具有临床意义，则应考虑合并应用抗生素。地塞米松是一种作用很强的皮质激素；2. 混合物中包含的抗生素成分（妥布霉素）具有抗敏感微生物的活性。试验研究显示，妥布霉素对以下微生物敏感株有效：葡萄球菌：金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌（凝血酶阳性及阴性），包括耐青霉素株。链球菌：A组β溶血性链球菌、一些非溶血性链球菌和一些肺炎链球菌。绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、产气肠杆菌、奇异变形杆菌、摩氏摩根氏菌、多数普通变形杆菌株、流感嗜血杆菌、埃氏嗜血菌、腔隙莫拉氏菌、醋酸钙不动杆菌以及一些奈瑟菌属；3. 细菌的药敏试验显示，某些对庆大霉素耐药的微生物仍对妥布霉素敏感。尚未发现对妥布霉素有显著意义耐药性的菌株出现。但是，随着使用时间的延长可能出现耐药的细菌；4. 尚无本品使用后全身吸收程度的资料。但是，我们都知道在眼局部使用药物后会有全身吸收作用。地塞米松通常的生理替代量是每天0.75毫克。使用剂量为双眼每日4次时，地塞米松的使用量将是每天0.4毫克。 【药代动力学】 未进行该项实验且无可靠参考文献。 【进口药品注册证号】 H20030664 【贮藏】 8～27℃保存。 【有效期】 24个月 【药物相互作用】 未进行该项实验且无可靠参考文献。

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