“费用补偿型医疗险”约定的“损失补偿原则”条款是否有效

各家保险公司医疗险条款中均设置有“损失补偿原则”，以平安人寿“平安e生保医疗保险合同”（条款编码：平安人寿〔2021〕医疗保险 151 号）为例，该条款2.2条“保险金计算方法”中规定“（6）补偿原则若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额”。

      其实，即使保险条款未设置“损失补偿原则”约定，保险公司也坚持仅在被保险人获得社会保险、侵权人补偿、赔偿后剩余的份额内予以赔付，即对社会保险、侵权人补偿、赔偿的数额不再重复赔付。

      保险公司的此种观点是否合法？“损失补偿原则”条款是否有效，下分析之。

      一、依《保险法》规定，财产保险合同必须适用“损失补偿原则”《保险法》第二章第三节“财产保险合同”中规定的定值保险与不定值保险，超额保险，不足额保险与足额保险，保险代位追偿权制度、重复保险、保险利益制度都是“损失补偿原则”的体现，该原则要求被保险人获得赔偿的数额不得超过其遭受的损失，实现损失填补功能，禁止重复赔付而不当得利，避免由此引发的道德风险。

      上述规定系强制性规定，必须适用。

      二、依《保险法》规定，人身保险合同并不当然适用“损失补偿原则”《保险法》第二章第二节规定“人身保险合同”的内容，第三节规定“财产保险合同”的内容，定值保险与不定值保险，超额保险，不足额保险与足额保险，保险代位追偿权制度、重复保险等制度均规定于第三节“财产保险合同”中，第二节“人身保险合同”中并未有相类似的制度。

      因此，人身保险合同并不能当然应当适用“损失补偿原则”。

      三、依《保险法》规定，人身保险合同中“因第三人原因导致被保险人发生保险事故的”，禁止对于第三人已赔偿的部分适用“损失补偿原则”《保险法》第四十六条明确规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者 受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

      ”根据该规定，对于被保险人因第三人行为导致保险事故发生的情形，明确规定不适用“损失补偿原则”。

      四、非因第三人原因导致被保险人发生保险事故的，《保险法》并不禁止适用“损失补偿原则”《保险法》第四十六条只适用于“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的”情形，但除此以外原因发生保险事故的，《保险法》并不禁止保险条款通过约定的方式适用“损失补偿原则”。

      五、“费用补偿型医疗保险”属于人身保险，以被保险人的寿命和身体为保险标的的保险保险公司销售的医疗保险即便属于银保监会《健康保险管理办法》2019年第3号规定的“费用补偿型医疗保险”，但更属于《保险法》第九十五条规定的“健康保险”，归于人身保险业务范畴，而依《保险法》第十二条第三款规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”，不是以“财产及其有关利益为保险标的的保险”。

      综上所述，“费用补偿型医疗险”既然属于人身保险，不能当然适用“损失补偿原则”，但保险公司可以通过条款约定的方式设立“损失补偿原则”，对于被保险人非因第三人原因导致保险事故的，保险公司有权拒绝重复赔付保险金（如对社会保险已保险的部分有权拒绝给付保险金）。

      对于因第三人原因导致保险事故的，就第三人已赔偿的部分，保险公司无权适用“损失补偿原则”，即便条款中明确约定“承担民事责任的第三人”已赔偿的部分不予给付保险金，也因为属于《保险法》第十九条规定的条款而无效。

      

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